Calamiteitenonderzoek
Het blijft mensenwerk
Elke bestuurder of directeur van een zorgorganisatie wordt wel eens met calamiteiten geconfronteerd. Niet alle fouten of calamiteiten zijn te voorkomen: zorg blijft immers mensenwerk. De inspectie vraagt organisaties na een melding van een calamiteit deze – bijvoorbeeld met een Prisma-analyse – te onderzoeken en daarna een rapportage op te stellen.
Het is belangrijk dat het onderzoek en advies onafhankelijk zijn. En dat de organisatie en haar medewerkers van fouten leren en herhaling kan worden voorkomen. Het advies biedt houvast voor vervolgstappen én verantwoording naar externe instanties, zoals de inspectie.
Aanpak
We kijken altijd waardenvrij naar wat er gebeurd is. Naar aanleiding van het incident voeren we een dossier- en documentanalyse uit en interviewen we relevante betrokkenen. We gaan het gesprek aan met zorgverleners en behandelaars maar ook met de cliënt en/of betrokken familie. In het onderzoek en het rapport en advies ligt de nadruk op ‘leren en ontwikkelen’. In de rapportage zetten we de bevindingen en adviezen overzichtelijk op een rij.
Onze onderzoekers kunnen optreden als externe voorzitter van de calamiteitencommissie en/ of als adviseur die het onderzoek zelf uitvoert.
Voordelen
- Ervaren onderzoekers (veel organisaties gingen u voor)
- Systematisch onderzoek met veel aandacht voor de betrokken mensen
- Alle facetten rond de calamiteit worden grondig onderzocht
- Resultaten van het onderzoek en het advies worden opgeleverd in een overzichtelijke rapportage
- Het onderzoek en de rapportage kunnen gebruikt worden voor externe verantwoording, bijvoorbeeld naar de inspectie
- Uw organisatie kan stappen zetten om te herhaling te voorkomen en de kwaliteit van zorg te verbeteren
