Door Frans Hoogland en Rob Uijterwaal
Met De Impuls voor de Zorg doen we al jarenlang audits op basis van het toetsingskader dat de IGJ gebruikt voor de langdurige zorg in de VVT en VG. We constateren regelmatig dat aan de normen met betrekking tot methodisch werken niet wordt voldaan. Ook de IGJ constateert in tal van haar rapportages tekortkomingen op thema 2 ‘het methodisch werken’. Kennelijk is er in de Nederlandse langdurige zorg iets structureel mis waar het gaat om methodisch werken. Wat is hier aan de hand? Wij maakten een analyse.
Aandacht in opleidingen is er
Het methodisch werken volgens het zorgproces is in alle opleidingen voor zorgfuncties een essentieel onderdeel. Daarnaast zien we dat in veel organisaties ook nog aanvullende trainingen en begeleiding wordt gegeven, veelal in combinatie met het gebruikte ECD. Kortom, iedere zorgmedewerker krijgt op haar/zijn niveau voldoende kennis en vaardigheid om methodisch te kunnen werken. Als we na een audit onze bevindingen rondom methodisch werken terugkoppelen in de organisatie, wordt in eerste instantie vaak naar de deskundigheid van de medewerker gewezen. Ligt het ook echt aan de deskundigheid van de medewerker? Het antwoord daarop is wat ons betreft genuanceerder.
Meerwaarde elektronisch dossier
We zien regelmatig tekortkomingen in kennis en vaardigheden rondom methodisch werken. We zien echter ook een dieper liggende oorzaak: dat de inrichting van de elektronische dossiers het erg lastig maakt om volgens de geëigende richtlijnen[1] methodisch te werken. Met gemak zouden we de volgende stelling kunnen verdedigen: ‘het overgrote deel van de zorgmedewerkers ervaart bij het methodisch werken in de praktijk geen meerwaarde van het elektronisch dossier’. Dit terwijl het werken met en vanuit het dossier het methodisch werken zou moeten faciliteren en van onmisbare waarde moet zijn voor de dagelijkse praktijk.
Gouden standaard
Het gaat feitelijk over de vraag hoe de zorgaanbieder haar primaire proces, haar kern-bedrijfsproces heeft georganiseerd naar kwalitatieve en kwantitatieve maatstaven. Wij spreken bij De Impuls voor de Zorg bij de beschrijving van het primair proces met daarbij de kwantitatieve en kwalitatieve normen van ‘de gouden standaard’.
‘De gouden standaard’ is een beschrijving van het methodisch handelen van de betrokken zorgverleners, gericht op het realiseren van de visie uit het kwaliteitskader: persoonsgerichte en vellige zorg. ‘De gouden standaard’ is geordend naar de fasen van het methodisch proces. Per processtap staat beschreven wie wat wanneer doet en waar dit (in het ECD) wordt vastgelegd. Ook staat erin welke richtlijnen/procedures of werkinstructies daarbij gevolgd moeten worden. Het ECD moet hierbij sturen en ondersteunen door indeling, formulierenstructuur en -inhoud, doorkoppelmogelijkheden etc. In het IGJ toetsingskader (10-2018) wordt de norm als volgt beschreven: De zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier.
Als er echter – om welke redenen dan ook – niet volgens een gouden standaard wordt gewerkt, betekent dit dat de zorg met een zekere mate van willekeur wordt verleend en vastgelegd.
Inventarisatie, ordening en analyse
Het in kaart brengen van de wensen en behoeften enerzijds en de mogelijkheden en de beperkingen anderzijds is zeker nog niet algemeen gangbaar in de Nederlandse zorgsituatie. In de praktijk zien wij vaak dat een gedegen inventarisatie, ordening en analyse van gegevens onvoldoende tot stand komt. Nieuwe bewoners/cliënten worden op de dag van opname – na een korte kennismaking en inventarisatie voor het voorlopig zorgplan – in de dagelijkse werkstroom ingepast. Bijvoorbeeld: op deze afdeling douchen we onze bewoners twee maal per week dus ook mevrouw de Vries die net is komen wonen op kamer 3. Ook de noodzakelijke multidisciplinaire analyse naar hulpvragen en zorgproblemen ontbreekt of is onvolledig.
Een voorbeeld uit de rapportage van de zorgmedewerker in het verpleeghuis ter verduidelijking: ‘meneer de Boer wordt na het ontbijt steeds onrustig. Vanochtend wilde hij persé naar buiten en toen ik hem tegenhield werd hij kwaad en gaf hij mij een duw. Er is een incidentenmelding aangemaakt over dit onbegrepen gedrag. Graag bespreken tijdens het omgangsoverleg en eventueel gedragsmedicatie voorschrijven om verdere escalatie te voorkomen.
Persoonsgerichte zorg
Als er een goede anamnese was geweest en er gekeken was naar de behoeften en wensen (de gewoonten en eigen-aardigheden) van de heer de Boer, was bekend geweest dat hij sinds zijn pensionering na zijn ontbijt een rondje liep met zijn hond. Hij liep altijd een vaste route en sinds hij cognitief verder achteruit ging werd dit rondje met z’n hond meer en meer zijn houvast.
Onze conclusie is dat het methodisch handelen in de langdurige zorg nog vaak onvoldoende plaatsvindt en dat de meest gebruikte ECD’s het proces van methodisch werken onvoldoende sturen en faciliteren. Het ontbreekt ons inziens vooral aan:
- een gedegen inventarisatie, ordening en multidisciplinaire analyse van wensen en behoeften, mogelijkheden en beperkingen
- een heldere formulering van zorgproblemen waarin de multidisciplinaire samenhang van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen zichtbaar is. Volgens de PES geformuleerde zorgproblemen vormen de legitimering voor het multidisciplinair handelen van de zorg en behandeldisciplines
- heldere doelen waarmee zichtbaar wordt gemaakt wat door de bewoner/cliënt of diens vertegenwoordiger wordt nagestreefd. Denk aan: verbeteren of stabiliseren van de huidige situatie, dan wel voorkomen van risico’s of bepreken van nadelen en ongemakken. Hier maakt de organisatie haar visie zichtbaar
- multidisciplinair samenhangende interventies om gestelde doelen te bereiken
- rapportage afspraken over het bewaken van voortgang en resultaten en sturen op afwijkingen
- het belangrijkste: een ECD dat voor álle betrokkenen, van gastvrouw tot SO of gedragskundige de specifieke informatie levert die hij of zij op elk moment nodig heeft om voor die ene bewoner/cliënt de afgesproken persoonsgerichte en veilige zorg te kunnen leveren
In de praktijk zien we vaak dat het overgrote deel van de medewerkers het bijhouden van dossiers als een administratieve last ervaren. Zij werken vanuit looplijstjes, zelfgemaakte dagschema’s etc. en rapporteren is in hun ogen vooral een verantwoording van wat men die dag heeft gedaan.
Methodisch werken toegelicht
Fase 1 – Verzamelen van gegevens
De basis van de zorg ligt in het (multidisciplinair) verzamelen en ordenen/classificeren van gegevens over de bewoner/cliënt. Voorbeelden zijn: de levensgeschiedenis, medische en verpleegkundige achtergrond, het relatienetwerk, observaties vanuit zorgmedewerkers, medici en paramedici, etc. Deze informatie brengt de mogelijkheden en beperkingen van de bewoner/cliënt in beeld. Sinds de komst van het kwaliteitskader worden ook wensen, behoeften, gewoonten en de eigen-aardigheden geïnventariseerd.
De verzamelde informatie wordt in het licht van het laatste bekeken/beoordeeld. Pas dan kunnen zorgverleners en behandelaars hun handelen legitimeren. Het gaat dan niet alleen om de match met de wensen en behoeften van de cliënt maar ook over informed consent daarover. Wat professioneel gezien kan en misschien wel moet, kan heel goed niet of anders gewenst zijn vanuit gewoontes en behoeften. De IGJ omschrijft het in het toetsingskader als volgt: Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico’s, wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.
In de praktijk zien we de verzamelde gegevens binnen het ECD op veel losse formulieren terug. Veelal ontbreekt daardoor de samenhang. Zo zien we regelmatig de levensgeschiedenis beschreven (vaak door familie ingevuld) maar geen verder koppeling met het zorgplan. Het ontbreekt vaak aan een overzichtelijk geordende inventarisatie van wensen, behoeften, gewoontes en eigenaardigheden. En als die er wel is, is deze vaak geordend naar functionele gebieden of domeinen maar niet naar een dagindeling die voor de bewoner/cliënt betekenisvol was of is.
Medische informatie is vaak óf heel beperkt aanwezig of niet vindbaar omdat het is opgeslagen in een niet voor anderen toegankelijk systeem als Ysis. En risico’s zijn soms wel geïnventariseerd maar waaróm iets een risico is, wordt niet altijd onderbouwd.
Fase 2 – Opstellen van zorg-/ ondersteuningsplan, vaststellen problemen door verpleegkundig redeneren
De volgende stap in het methodisch werken is op een zorg- of ondersteuningsplan samenstellen wat past (als een sleutel in het slot) bij de wensen, de behoeften, de mogelijkheden en de beperkingen van die specifieke bewoner/cliënt. Dat klinkt eenvoudiger dan het is.
De kunst is om alle gegevens uit fase 1 te analyseren en zo een passend zorg-/ondersteuningsplan op te stellen. De eigen regie en het ondersteunen van de behoeften en wensen van de bewoner/cliënt moet hierbij het uitgangspunt zijn. Met andere woorden: de mogelijkheden en beperkingen van de bewoner bepalen de mate waarin de bewoner zorg, begeleiding en behandeling nodig heeft. De competentie die daar voor nodig is, staat ook wel bekend als het verpleegkundig (of klinisch) redeneren.
De wensen en behoeften mogen geformuleerd worden zonder vormeisen. Dat zijn zaken die de medewerkers ‘gewoon’ moeten weten van de bewoner. Een bijzondere plaats is ingeruimd voor de problemen en de risico’s (als potentieel probleem). Deze zijn bij voorkeur geformuleerd conform de leidraad vanuit de verpleegkundige en verzorgende verslaglegging dus conform de PES[2] formulering. Deze wijze van formuleren is van doorslaggevend belang voor de kwaliteit van de volgende fasen van het methodisch en multidisciplinair werken.
Voorbeeld: mevrouw B. is regelmatig incontinent van urine omdat ze te laat voelt dat ze moet plassen. Ze loopt dan gehaast naar het toilet maar halverwege is haar kleding al nat. Daar schaam ze zich erg voor. Daarnaast zien we in de zorg-/ ondersteuningsplannen dat er veel problemen gemeld staan binnen het domein ‘lichamelijk welbevinden‘ (of een andere, vergelijkbare benaming) en veel minder zorgproblemen in het domein ‘participatie’ en/of ‘mentaal welbevinden’ (of vergelijkbare domeinen).
Fase 3 – Formuleren van doelen
Vanuit de in fase 2 geformuleerde PES wordt een voor de bewoner/cliënt haalbaar doel beschreven. Daarbij is de SMART[3]-formulering van belang. Een goed geformuleerde doelstelling kan een voorwaarde bevatten waardoor hij toch aan de SMART-regels voldoet.
Voorbeeld: mevrouw is maximaal 1 keer per week incontinent van urine doordat ze er iedere twee uur aan herinnerd wordt om naar het toilet te gaan.
Ook voor risico’s kunnen doelen worden geformuleerd. Vaak zien we doelen waarin het woord ‘niet’ wordt gebruikt. Het probleem is ‘meneer valt regelmatig’, als doel wordt omschreven: ‘meneer valt niet’. Dat is onwenselijk want iets wat er ‘niet’ is, is te meten. Een hulpmiddel is een doel te formuleren in concreet gewenst gedrag. Bij valrisico bijvoorbeeld ‘mevrouw loopt veilig met haar rollator en met behulp vaan aanwijzingen van de zorgmedewerker’.
In de praktijk blijkt vaak de veronderstelling te bestaan dat een doel altijd betrekking moet hebben op ‘herstellen’. De opvatting is dan dat een doel altijd moet gaan over ‘verbeteren’. In de langdurige zorg is dat niet realistisch (in de GRZ wel). Doelen kunnen betrekking hebben op ‘verbeteren’ of ‘herstel’ (zoals bij een wond) maar ook op het in stand houden van (gedeeltelijke) zelfredzaamheid (stabiliseren) en/of het voorkomen of beperken van nadelen of ongemak wanneer achteruitgang van vermogens/functies onvermijdelijk is (zoals b.v. pijn).
Fase 4 – Formuleren van acties
Vanuit de doelstelling wordt multidisciplinair nagegaan welke acties nodig zijn om deze doelstelling te behalen. Deze acties zijn concreet beschreven en daar wordt de naam van de discipline (of familie) aan verbonden:
Voorbeeld: mevrouw wordt ieder uur door de zorgmedewerker even herinnerd aan het bezoeken van de toilet. De toets is de vraag of het multidisciplinaire team inschat dat de geformuleerde acties samen tot het behalen van het geformuleerde doel zullen leiden.
Acties zijn onder te verdelen in kleinere acties. Dat is belangrijk om goed aan te kunnen sluiten bij de zelfredzaamheid. Acties zijn bij voorbeeld onder te verdelen in: observeren en signaleren, begeleiden, gedeeltelijk overnemen of geheel overnemen.
Fase 5 – Rapporteren
In veel organisaties – en dit is ook vaak historisch bepaald – worden alleen bijzonderheden gerapporteerd. Wij zijn ervan overtuigd dat er binnen organisaties afspraken moeten zijn over de frequentie van rapporteren op de doelstellingen. We zien tenminste éénmaal per week als een geschikte norm. Deze norm behoort nog niet tot de richtlijn maar wordt door ons zeer aanbevolen.
Eigen olifantenpaadjes
Onze stelling is dat met het invoeren en ontwikkelen van de elektronische versie van het zorgdossier het verpleegkundig proces is weggegeven aan de (overigens zeer goed willende) ICT professionals.
Tegelijkertijd stellen we hoge eisen aan de methodische vaardigheden van een grote groep medewerkers in de langdurige zorg. Deze medewerkers hebben in hun opleidingen korter of langer geleden geleerd hoe het zorgproces gepland en uitgevoerd moet worden. In hun dagelijkse praktijk komen ze terecht in een ECD dat niet is ingericht zoals men dat geleerd heeft en hen niet ondersteunt in het dagelijks werken.
Het administreren en uitwerken van zorgplannen wordt door de meeste zorgmedewerkers al vaak als een last zonder praktische meerwaarde ervaren. Zorgmedewerkers hebben echter wel de behoefte aan praktische hulpmiddelen om hun dagelijks werk uit te voeren.
Goede voorbeelden
Vanuit De Impuls voor de Zorg hebben we inmiddels bij diverse opdrachten ervaring opgebouwd in het aanpassen van dossiers en ook de werkorganisatie zelf. Wij werken vanuit de gouden standaard en dat blijkt een heel praktische werkwijze waarbij de input van de uitvoerende medewerkers centraal staat. In de rapportages van de IGJ zien we na onze interventies bij de her-audits de kleur van geel naar donkergroen veranderen.
Nogmaals het dossier van de heer de Boer, maar nu zoals we dat vanuit De Impuls voor de Zorg invullen. Zijn gewoonten en eigenaardigheden zijn in de levensloop opgenomen en waar mogelijk ook uitgewerkt naar de consequenties (in het hier en nu) in het zorgleefplan:
- Probleem/wens/behoefte: De heer wil graag na het ontbijt een rondje te lopen in de buurt zonder dat hij de weg kwijt raakt.
- Doel: de heer kan iedere dag (als hij dat wil) na zijn ontbijt een ommetje maken .…. Het risico op verdwalen is daarbij beperkt
- Acties: De heer wordt de eerste 5 keer dat hij gaat wandelen begeleid door een medewerker of mantelzorger. Er wordt een vaste route gelopen. Na 5 keer wordt de heer op afstand op afstand gevolgd. Gaat het goed dan kan de heer na nog eens 5 keer zelfstandig gaan wandelen mits hij een gps melder bij zich draagt
Zo wordt de zorg plezieriger voor iedereen!
[1] Deze zijn vastgelegd in de ‘Richtlijn verpleegkundige en verzorgende verslaglegging’ (V&VN, 2011) en wordt momenteel herzien door de Hanzehogeschool Groningen en het NIVEL, in opdracht van V&VN en ZonMW. De herziening bevindt zich in de commentaarfase en zal naar verwachting begin 2022 klaar zijn. Daarnaast staan er o.a. richtlijnen voor het zorgleefplan (VV) en het ondersteuningsplan (VG) in de respectievelijke kwaliteitskaders.
[2] PES staat voor Problem, Etiologie en Signs/Symptons
[3] Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden